Selasa, 22 November 2011

KEBUTUHAN ELIMINASI URINE

Konsep Dasar
Anatomi Dan fisiologi
Ginjal
      Ginjal adalah organ berbentuk kacang berwarna merah tua.panjangnya 12,5cm dan tebalnya 2,5cm.Beratnya kurang lebih 125 sampai 175gram pada laki-laki dan 115 sampai 155gram pada wanita.
      Ginjal terletak pada bagian belakang rongga abdomen bagian atas setinggi vertebra thorakal 11 dan 12.Ginjal dilindungi oleh otot-otot abdomen.jaringan lemak atau kapsul adipose.
      Satu ginjal mengandung 1 sampai 4 juta nefron yang merupakan unit pembentukan urine.Filtrasi terjadi di glomerulus yang merupakan gulungan kapiler dan di kelilingi kapsul epitel berdinding ganda yang disebut kapsul Bowman.Filtrasi glomerular adalah perpindahan cairan dan zat terlarut dari kapiler glomerular.Glomerular Filtrasi Rate (GFR) adalah jumlah filtrat yang terbentuk per menit dari semua nefron pada kedua ginjal.Rata-rata GFR normal pada orang dewasa adalah 125ml per menit atau 180 liter per 24 jam.Kira-kira darah akan masuk ke ginjal 20-25% dari kardiak output.Dalam glomerulus ginjal difiltrasi air dan zat-zat lain seperti glukosa,asam amino,urea,kreatinin,dan elektrolit.Glomerulus akan memfiltrasi sebagian urine,tetapi sebagian zat seperti glukosa,asam amino,uric acid,sodium dan potassium kembali ke plasma.Pada orang dewasa normal pengeluaran urine antara 1,2 sampai 1,5 liter per hari selebihnya hasil filtrasi diabsobsi kembali yang menjadi fungsi dari tubulus ginjal diantaranya adalah air,elektrolit,glukosa.Sedangkan jumlah produksi urine tergantung dari faktor sirkulasi.cairan yang masuk,penyakit metabolic seperti diabetes,penyakit outoimun seperti glomeruionefritis,penggunaan obat-obatan deuretik.jika pengeluaran urine kurang dari 30ml/menit kemungkinan gagal ginjal.
      Ginjal menghasilkan hormone eritropoitin yang berfungsi merangsang eritripoitisetin yang merupakan bahan baku sel darah merah pada sumsum tulang.Hormon ini dirangsang oleh adanya kekurangan aliran darah (hypoksia)pada ginjal.ginjal juga menghasilkan hormone rennin yang berfungsi pengatur aliran darah ginjal pada saat terjadi ischemia.Renin di hasilkan pada sel juxtagiomerulus pada apparatus juxtagiomerulus di nephron.Renin berfungsi sebagai enzim yang berfungsi mengubah agiotensinogen (dihasilkan di hati) menjadi angiotensin 1 yang kemudian di ubah di paru-paru menjadi angiotensin 11 dan angiotensin 111.angiotensin 11 berefek pada vasokontriksi dan menstimulus aldosteron untuk  menahan/meretensi air dan meningkatkan volume darah.

Fungsi Utama Ginjal
Ø  Mengeluarkan sisa nitrogen,toksin,ion,dan obat-obatan.
Ø  Mengatur jumlah dan zat-zat kimia dalam tubuh
Ø  Mempertahankan keseimbangan antara air dan garam-garam serta asam dan basa.
Ø  Menghasilkan renin,enzim untuk membantu pengaturan tekanan darah.
Ø  Menghasilkan hormon eritropoitin yang menstimulasi pembentukan sel-sel darah merah disumsum tulang.
Ø  Membantu dalam pembentukan vitamin D.
Ureter
      Setelah urine terbentuk kemudian akan dialirkan ke pelvis ginjal lalu ke bladder melalui ureter.panjang ureter pada orang dewasa antara 26 sampai 30cm dengan diameter 4 sampai 6mm.Setelah meninggalkan ginjal,ureter berjalan ke bawah dibelakang peritoneum ke dinding bagian belakang kandung kemih. Lapisan tengah ureter terdiri atas otot-otot yang distimulasi oleh tranmisi implus elektrik berasal dari saraf otonom.Akibat gerakan peristaltic ureter maka urine di dorong ke kandung kemih.
Kandung Kemih
      Kandung kemih merupakan tempat penampungan urine.Terletak di dasar panggul pada daerah retroperitoneal dan terdiri atas 2 bagian yaitu bagian fundus atau body yang merupakan otot lingkar,tersusun dari otot detrusor dan bagian leher kandung kemih terdapat spinter interna.Spinter ini di control oleh system saraf otonom.kandung kemih dapat menampung 300 sam,pai 400 ml urine.
Uretra
      Merupakan saluran pembuangan urine yang langsung keluar dari tubuh.Kontrol pengeluaran urine terjadi karena adanya spinter kedua yaitu spinter eksterna yang dapat terkontrol oleh kesadaran kita.
      Panjang uretra wanita lebih pendek yaitu 3,7 cm sedangkan pria panjangnya 20cm.Sehingga pada wanita berisiko terjadinya infeksi saluran kemih.Bagian paling luar uretra disebut meatus urinaria.Pada wanita meatus urinaria terletak antara labia minora,di bawah klitoris dan diatas vagina.
Proses pembentukan urine
Pembentukan urine melalui tiga proses penting yaitu filtrasi, reabsorbsi dan sekresi yang berlangsung pada nefron.
a.       Filtrasi
Kira kira 25% dari jumlah keseluruhan darah yang dipompakan dari ventrikel kiri pada setiap siklus jantung dialirkan ke ginjal melalui arteri renalis untuk proses filtrasi. Proses filtrasi terjadi pada glomerulus. Semua plasma darah dan komponen lainnya difiltrasi kecuali molekul yang berukuran besar seperti protein dan sel darah.
b.       Reabsorbsi dan sekresi
Cairan yang telah difiltrasi kemudian mengalir ke tubulus renalis. Bahan bahan yang diperlukan oleh tubuh diserap kembali sehingga yang tersisa adalah bahan bahan yang tidak diperlukan oleh tubuh. Sel sel tubulus proksimal menyekresi urea, kreatinin, hydrogen, dan ammonia kedalam urine (filtrate). Pada ansa henle, filtrate (urine) menjadi lebih tinggi konsentrasinya. Selanjutnya, urine dibuang melalui uretra dengan produksi urine sekitar 1 – 2 cc/kgBB.

Refjek Miksi
      Proses pembuangan urine disebut proses miksi. Proses miksi dimulai dari adanya distensi vesika urinaria oleh urine yang merangsang stretch receptors yang terdapat pada dinding vesika urinaria. Jumlah urine sebanyak 250cc sudah cukup untuk memberikan rangsangan tersebut. Kandung kemih dipersarafi oleh saraf sacral 2 (s-2) dan sacral 3 (s-3).Pusat miksi mengirimkan sinyal kepada otot kandung kemih relaksasi dan spinter eksterna yang di bawah control kesadaran akan berperan.Apakah mau miksi atau ditahan/ditunda.Pada saat miksi otot abdominal berkontraksi bersama meningkatnya otot kandung kemih.Biasanya tidak lebih dari dari 10 ml urine tersisa dalam kandung kemih yang disebut dengan urine residu.

Pola Eliminasi Urine Normal
      Pola eliminasi urine sangat tergantung pada individu,biasanya miksi satelah bekerja,makan atau bangun tidur.Normalnya miksi dalam sehari sekitar 5 kali.

Karakteristik Urine Normal
      Warna urine normal adalah kuning terang karena adanya pigmen urochrome. Namun demikian, warna urine tergantung pada intake cairan,keadaan dehidrasi konsentrasinya menjadi lebih pekat dan kecoklatan.penggunaan obat-obat tertentu seperti multivitamin dan preparat besi maka urine akan berubah menjadi kemerahan sampai kehitaman.
      Bau urine normaladalah bau khas amoniak yang merupakan hasil pemecahan urea oleh bakteri.Pemberian pengobatan akan mempengaruhi bau urine.
      Jumlah urine yang dikeluarkan tergantung pada usia,intake cairan,dan ststus kesehatan.Pada orang dewasa sekitar 1.200 sampai 1.500 ml per hari atau 150 sampai 600 ml per sekali miksi.




Volume urine
      Volume urine menentukan beberapa jumlah urine yang di keluarkan dalam waktu 24 jam.Berdasarkan usia,volume urine normal dapat di tentukan sebagai berikut:
Ø  Usia 1-2 hari                      :  15-60 ml/hari
Ø  Usia 3-10 hari                    :  100-300 ml/hari
Ø  Usia 10-12 bulan               :  250-400 ml/hari
Ø  Usia 12 Bln-1 Th               :  400-500 ml/hari
Ø  Usia 1-3 Tahun                  :  500-600 ml/hari
Ø  Usia 3-5 Tahun                  :  600-700 ml/hari
Ø  Usia 5-8 Tahun                  :  700-1000 ml/hari
Ø  Usia 8-14 Tahun                :  800-1400 ml/hari
Ø  Usia 14 Th- Dwsa              :  1500 ml/hari
Ø  Dewasa tua                        :  <1500 ml/hari                 

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Eliminasi Urine
1.       Diet dan Asupan
Jumlah dan tipe makanan merupakan factor utama yang mempengaruhi output urine. Protein dan natrium dapat menentukan jumlah urine yang terbentuk. Alkohol menghambat Anti Diuretik Hormon (ADH) untuk meningkatkan pembuangan urine. Kopi, the, coklat, cola (mengandung kafein) dapat meningkatkan pembuangan dan eksresi urine.
2.       Respon Keinginan Awal untuk Berkemih
Kebiasaan mengabaikan keinginan awal untuk berkemih dapat menyebabkan urine banyak tertahan di dalam vesika urinaria, sehingga mempengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlah pengeluaran urine.
3.       Gaya Hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi. Hal ini terkait dengan tersedianya fasilitas toilet.
4.       Stress Psikologi
Meningkatkan stress dapat meningkatkan frekuensi keinginan berkemih. Hal ini karena meningkatnya sensitivitas untuk keinginan berkemih dan jumlah urine yang diproduksi.
5.       Tingkat Aktivitas
Eliminasi urine membutuhkan tonus otot vesika urinaria yang baik untuk fungsi spingter. Kemampuan tonus otot didapatkan dengan beraktivitas. Hilangnya tonus otot vesika urinaria dapat menyebabkan kemampuan pengontrolan berkemih menurun.
6.       Tingkat Perkembangan
Tingkat pertumbuhan dan perkembangan juga dapat mempengaruhi pola berkemih. Hal tersebut dapat ditemukan pada anak, yang lebih memiliki mengalami kesulitan untuk mengontrol buang air kecil. Namun kemampuan dalam mengontrol buang air kecil meningkat dengan bertambahnya usia.
7.       Kondisi Penyakit
Kondisi penyakit dapat mempengaruhi produksi urine seperti diabetes mellitus. Pada pasien demam akan terjadi penurunan produksi urine karena banyak cairan yang dikeluarkan melalui kulit. Peradangan dan dan iritasi organ kemih menimbulkan retensi urine.
8.       Sosiokultural
Budaya dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi urine seperti adanya kultur pada masyarakat tertentu yang melarang buang air kecil di tempat tertentu.
9.       Kebiasaan Seseorang
Seseorang yang memiliki kebiasaan berkemih di toilet, biasanya mengalami kesulitan untuk berkemih dengan melalui urinal/pot urine bila dalam keadaan sakit.
10.   Tonus Otot
Tonus otot yang berperan penting dalam membantu proses berkemih adalah otot kandung kemih, otot abdomen dan pelvis. Ketiganya sangat berperan dalam kontraksi sebagai pengontrolan pengeluaran urine.
11.   Pembedahan
Pembedahan berefek menurunkan filtrasi glomerulus sebagai dampak dari pemberian obat anestesi sehingga menyebabkan penurunan jumlah produksi urine.
12.   Pengobatan
Pemberian tindakan pengobatan dapat berdampak pada terjadinya peningkatan atau penurunan proses perkemihan. Missal obat diuretik
13.   Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostic ini juga mempengaruhi kebutuhan eliminasi urine khususnya prosedur prosedur yang berhubungan dengan tindakan pemeriksaan saliran kemih seperti intra venus pyelogram (IVP). Pemeriksaan ini dapat membatasi jumlah asupan sehingga mengurangi produksi urine.


Masalah-masalah Eliminasi Urine
Ø  Retensi Urine
Merupakan penumpukan urine dalam bladder dan ketidakmampuan bladder untuk mengosongkan kandung kemih.Penyebeb distensi bladder adalah urine yang terdapat dalam bladder melebihi 400 ml.Normalnya adalah 250-400 ml.
 Tanda-tanda Klinis pada retensi:
·         Ketidaknyaman daerah pubis
·         Distensi vesika urinaria
·         Ketidaksanggupan untuk berkemih
·         Sering berkemih saat vesika urinaria berisi sedikit urine (25-50 ml)
·         Ketidakseimbangan jumlah urine yang dikeluarkan dengan asupannya
·         Meningkat keresaha dan keinginan berkemih
·         Adanya urine sebanyak 3000-4000 ml dalam kandung kemih
   Penyebab:
·         Operasi pada daerah abdomen bawah,pelvis vesika urinaria.
·         Trauma sumsum tulang belakang.
·         Tekanan uretra yang tinggi disebabkan oleh otot detrusor yang lemah.
·         Sfingter yang kuat.
·         Sumbatan (striktur uretra dan pembesaran kalenjer prostate).

Ø  Inkotinensia Urine
Adalah ketidakmampuan otot spinter eksternal sementara atau menetap untuk mengontrol ekskresi urine.Inkotinensia terdiri atas:
1.      Inkotinensia Dorongan
Merupakan keadaan dimana seseorang mengalami pengeluaran urine tanpa sadar,terjadi segera setelah merasa dorongan yang kuat untuk berkemih.
Tanda-tanda inkotinensia dorongan:
·         Sering miksi (miksi lebih dari 2 jam sekali)
·         Sepasme kandung kemih
Kemungkinan penyebab
·         Penurunan kapasitas kandung kemih
·         Iritasi pada reseptor regangan kandung kemih yang menyebabkan sepasme
·         Minum alkohol atau caffein
·         Peningkatan cairan
·         Peningkatan konsentrasi urine
·         Distensi kandung kemih yang berlebihan
                 
2.     Inkontinensia total:
Inkontinensia total merupakan keadaan dimana seseorang mengalami pengeluaran urine yang terus-menerus dan tidak dapat diperkirakan.
                    Kemungkinan penyebab:
·         Dispungsi neurologis
·         Kontraksi independent dan refleks detrusor karena pembedahan
·         Trauma atau penyakiy yang mempengaruhi syaraf medula spinalis
·         Fistula
·         Neuropati
Tanda-tanda inkontinensial total:
·         Aliran konstant yang terjadi pada saat tidak diperkirakan
·         Tidak ada distensi kandung kemih
·         Nocturia
·         Pengobatan inkontinensia tidak berhasil

3.      inkontinensia stres:
merupakan keadaan seseorang yang mengalami kehilangan urine kurang dari 50 ml, terjadi dengan peningkatan tekanan abdomen.
                        Kemungkinan penyebab:
·         perubahan degeneratif pada otot pelfis dan struktur penunjang yang berhubungan dengan penuaan.
·         Tekanan intra abdominal tinggi (obesitas)
·         Distensi kandung kemih
·         Otot pelfis dan struktur penunjang lemah
Tanda-tanda inkontensia setres:
·         Adanya urine menetes dengan peningkatan tekanan abdomen
·         Adanya dorongan berkemih
·         Sering miksi (lebih dari 2 jam sekali)
                . 
4.      Inkotinensia Refleks
Merupakan keadaan dimana seseorang mengalami pengeluaran urine yang tidak dirasakan<terjadi pada interval yang dapat diperkirakan bila volume kandung kemih mencapai jumlah tertentu.
                         Kemungkinan penyebab:
·         Kerusakan neurologis (lesi medula spinalis)
                        Tanda-tanda Inkontinensia refleks:
·         Tidak ada dorongan berkemih.
·         Merasa bahwa kandung kemih penuh.
·         Kontraksi atau spasme kandung kemih tidak di hambat pada interval teratur.

5.      Inkontinensial fugsional
Merupakan keadaan seseorang yang mengalami pengeluaran urine secara tanpa disadari dan tidak dapat diperkirakan.
                           Kemungkinan penyebab:
·   Kerusakan neurologis(lesi medula sepinalis)
Tanda-tanda inkontinensial fungsional:
·   Adanya dorongan untuk berkemih
·   Kontraksi kandung kemih cukup kuat untuk mengeluarkan

Ø  Enuresis
Merupakan ketidak sangupan menahan kemih(menggompol) yang diakibatkan tidak mampu mengontrol spingter.
Faktor  penyebab enuresis.
·         Kapasitas vesika urinaria lebih besar dari kondisi normal.
·         Anak-anak yang tidurnya bersuara dan tanda-tanda dari indikasi keinginan berkemih tidak diketahui,yang mengakibatkan terlambatnya bangun tidur untuk ke kamar mandi.
·         Vesika urinaria peka rangsang dan seterusnya tidak dapat menampung urine dalam jumlah besar.
·         Suasana emosional yang tidak menyenangkan dirumah (misalnya persaingan dengan saudara kandung atau cekcok dengan orang tua).
·         Orang tua yang mempumyai pendapat bahwa anaknya akan mengatasi kebiasaanya tanpa di Bantu untuk mendidiknya.
·         Infeksi saluran kemih atau perubahan fisik atau neurologist system perkrmihan.
·         Makanan yang banyak mengandung garam dan mineral,atau Makanan pemedas.
·         Anak yang takut jalan gelap untuk kekamar mandi.

Ø  Ureterrotomi
Adalah tindakan operasi dengan jalan membuat stoma pada dinding perut untuk drainase urine.

      Perubahan Pola Berkemih
1.       Frekuensi
Meningkatnya frekuensi berkemih tanpa intake cairan yang meningkat,biasanya terjadi pada cystitis,stress,dan wanita hamil.
2.       Urgency
Perasaan ingin segera berkemih dan biasanya terjadi pada anak-anak karena kemampuan spinter untuk mengontrol berkurang.
3.       Dysuria
Rasa sakit dan kesulitan dalam berkemih misalnya pada infeksi saluran berkemih,trauma,dan striktur uretra.
4.       Polyuria (Diuresis)
Produksi urine melebihi normal,tanpa peningkatan intake cairan misalnya pada pasien DM.
5.       Urinary suppression
Keadaan dimana ginjal tidak memproduksi urine secara tiba-tiba.Anuria (urine kurang dari 100 ml/24 jam),olyguria (urine berkisar 100-300 ml/24 jam).

Asuhan Keperawatan
Pengkajian
  1. Riwayat keperawatan
·         Pola berkemih
·         Gejala dari perubahan berkemih
·         Faktor yang mempengaruhi berkemih.
      2.   Pemeriksaan Fisik
·         Abdomen
Pembesaran,pelebaran pembuluh darah vena,distensi bladder,pembesaran ginjal,nyeri tekan,tenderness,bising usus.
·         Genetalia wanita
 Inflamasi nodul,iesi,adanya secret dari meatus,keadaan atropi jaringan vagina
·         Genetalia laki-lakli
      Kebersihan,adanya lesi,tenderness,adanya pembesaran skortum.
  1. Intake dan output cairan
·         Kaji intake dan output cairan dalam sehari (24 jam).
·         Kebiasaan minum di rumah
·         Intake cairan infuse,oral,Makanan,NGT.
·         Kaji perubahan volume urine untuk mengetahui ketidak seimbangan cairan.
·         Output urine dari urinal,cateter bag,drainage ureterostomy,sistostomi.
·         Karakteristik urine,warna,kejernihan,bau,kepekatan.
  1. pemeriksaan diagnostic
·         Pemeriksaan urine (urinalisis):
-          warna (N:jernih kekuningan)
-          Penampilan (N:jernih)
-          Bau (N:beraroma)
-          pH (N:1,005-1,030)
-          Glukosa (N:negative)
-          Keton (N:negative)

·         Kultur urine (N:kuman pathogen negative)

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
Ø  Gangguan pola eliminasi urine:inkontinensia
       Definisi:Kondisi dimana seseorang tidak mampu mengendalikan pengeluaran urin.
Kemungkinan berhubungan dengan:
·         Gangguan neuromuskuler.
·         Spasme bladder.
·         Trauma pelvic.
·         Infeksi Saluran kemih.
·         Trauma medulla spinalis.
Kemungkinan Data yang ditemukan:
·         Inkontinensia
·         Keinginan berkemih yang segera
·         Sering ke toilet
·         Menghindari minum
·         Spassme bladder
·         Setiap berkemih kurang dari 100 ml atau lebih dari 550 ml.

NIC:    Gangguan pola eliminasi urine:Inkotinensia
·         Monitor keadaan bladder setiap 2 jam
·         Tingkatkan aktivitas dengan kolaborasi Dokter
·         Kolaborasi dalam bladder Training
·         Hindari faktor pencetus inkontinensia urine seperti cemas
·         Kolaborasi dengan Dokter dalam pengobatan dan kateterisasi
·         Jelaskan tentang :
      -Pengobatan
      -Kateter
      -Penyebab
      -Tindakan lain
NOC:    Gangguan pola eliminasi urine:Inkontinensia
·         Klien dapat mengontrol pengeluaran urine setiap 4 jam
·         Tidak ada tanda-tanda retensi dan inkontinensia urine
·         Klien berkemih dalam keadaan rileks

Ø  Retensi Urine
       Definisi:Kondisi di mana seseorang tidak mampu mengosongkan bladder secara tuntas.
       Kemungkinan berhubungan dengan:
·         Obstruksi mekanik
·         Pembesaran Prostat
·         Trauma
·         Pembedahan
·         Kehamilan
            Kemungkinan data yang di temukan:
·         Tidak tuntasnya pengeluaran urine
·         Distensi bladder
·         Hipertropi prostate
·         Kanker
·         Infeksi saluran kemih
·         Pembedahan besar abdomen

NIC:   Retensi urine
·         Monitor keadaan bladder setiap 2 jam
·         Ukur intake dan output cairan setiap 4 jam
·         Berikan cairan 2.000 ml/hari dengan kolaborasi
·         Kurangi minum setelah jam 6 malam
·         Kaji dan monitor analisis urine elektrolit dan berat badan
·         Lakukan latihan pergerakan
·         Lakukan relaksasi ketika duduk berkemih
·         Ajarkan tekhnik latihan dengan kolaborasi Dokter/fisioteraphy
·         Kolaborasi dalam pemasangan kateter

NOC:   Retensi urine
·         Pasien dapat mengontrol pengeluaran bladder setiap 4 jam
·         Tanda dan gejala retensi urine tidak ada

BLADDER TRAINING
Definisi
Bladder training adalah suatu latihan yang dilakukan dalam rangka melatih otot otot kandung kemih.
Tujuan
Untuk mengembalikan pola kebiasaan berkemih
Hal hal yang perlu disiapkan :
a.       Tentukan pola waktu biasanya klien berkemih sendiri. Bila tidak dapat dibuat pola berkemih, rencanakan waktu ke toilet, misal 1 – 2 jam sekali.
b.       Usahakan agar intake cairan sekitar 2 – 3 liter/hari
c.       Posisi berkemih yang normal dan nyaman
Prosedur :
1.       Sesuai dengan pola waktu berkemih yang telah ditentukan, usahakan agar klien mempertahankan saat klien merasa ingin berkemih baik urgen atau tidak. Kontraksi dan relaksasi secara teratur akan meningkatkan tonus otot bladder dan meningkatkan kontrol volunter.
2.       Berikan cairan sekitar 30 menit sebelum waktu BAK sesuai pola tersebut sebanyak 600 – 800cc. Intake cairan ini untuk membantu proses produksi urine yang adekuat, sehingga merangsang refleks miksi.
3.       Lakukan program untuk meningkatkan tobus otot abdomen dan pelvis melalui latihan kegel’s caranya :
a.       Posisi klien duduk atau berdiri dengan kaki diregangkan.
b.       Kontraksikan rektum, uretra dan vagina ke arah atas dalam lalu tahan selama 5 detik. Kontraksi seharusnya dirasakan pada panggul.
c.       Ulangi latihan tersebut 5 – 6 kali pada tahap awal dengan interval waktu. Setelah otot semakin kuat tingkatkan jumlah latihan sampai akhirnya dapat melakukan sampai 200 kali tiap hari.
Cobakan klien untuk memulai dan menhentikan aliran urine.









Daftar Pustaka
Kozier, B., Erb, G & Oliveri, R. (1996). Fundamentals of Nursing: Concepts, Process Practice. (4th Ed.) California: Addson-W
A.Aziz Alimul Hidayat. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar manusia: Aplikasi konsep dan proses keperawatan. Salemba Medika. Jakarta
A.Aziz Alimul Hidayat, Musrifatul Hidayat. 2008. Ketrampilan Dasar Praktik Klinik untuk kebidanan. Salemba Medika. Jakarta
Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan : Konsep dan eplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba medika. Jakarta
Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar manusia dan proses keperawatan.ed3. salemba medika. jakarta

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar